案例分享-重庆酉阳“7·11”较大道路交通事故调查报告

2022 年 7 月 11 日 16 时 6 分许，重庆市酉阳县省道 S522 线 2 98km+930m 铜鼓镇铜鼓牌坊路段发生一起道路交通事故，一辆装 载瓶装饮料的重型仓栅式货车冲破护栏坠下高坎，造成 3 人死亡， 1 人受伤。

一、事故基本情况

( 一 ) 事故发生单位概况。

重庆锦延汽车运输有限公司 ， 为有限责任公司

( 二 ) 事故车辆情况。

装载情况：该车事发时实载货物 9.3 吨 ，核载 17.8 吨 ，货物 装载未超载； 事发时实载4 人 ，核载 2 人 ，超过核载人数 100%。

( 三 ) 事故车辆驾驶人情况。

瞿** ， 渝 BZ5588 重型仓栅式货车驾驶人 ， 男 ，50 岁 ，土家族 ， 户籍住址： 重庆市酉阳县。持有驾驶证档案编号：50040306 1360，准驾车型为“B2D”类的机动车驾驶证 ，有效期至2029 年 1 月 11 日 。 同时持有从业类别为“J－货运”的道路运输从业资 格证 ， 有效期至 2024 年 2 月 26 日。

( 五 ) 事故发生经过。

2022 年 7 月 11 日 16 时 06 分许 ， 瞿**驾驶重庆锦延汽车运 输有限公司渝 BZ5588 号重型仓栅式货车 ，装载瓶装饮料 9.3 吨， 搭乘 3 名乘车人 ， 由酉阳桃花源街道小坝工业园区往铜鼓镇方向 行驶 ，行至酉阳县省道 S522 线 298km+930m(小地名:铜鼓牌坊路 段)处时 ， 下坡左转弯过程中侧翻于道路右侧约5 米高坎下。

( 六 ) 事故现场情况。

事故现场以省道 S522 线由西向东左侧道路边缘线为基准线， 以道路左侧道路外陈建忠住房为基准点 。渝 BZ5588 号重型仓栅 式货车由东向西位于省道 S522 线右侧道路外坡坎下，坡坎垂直高 度 5m，货车车头朝铜鼓集镇方向，货车前侧朝陈建忠住房，右前 轮距基准点 6.60m ，右后轮距基准点 15.80m ，左前轮距基准线垂 直距离为 3.30m ； 车辆右侧与道路护栏发生碰撞 ，碰撞最高点距 离地面 0.70m。

车辆前保险杠、前面罩破损 ，前挡风玻璃破损 ，左右导流板 破损 ， 驾驶室严重变形 ， 天窗玻璃、左右后视镜缺失 ，右车门脱 离变型 ，仪表台破损； 左侧防护杠脱落变形 ，贮气筒、燃油箱变 形、有刮擦痕迹 ， 电瓶防护罩破损 ， 车头上部断裂 ， 后下部防护

杠变形 ，货箱栏板变形 ，货厢内装载的饮料瓶散落至车辆四周。

事故现场照片

( 七 ) 事故造成的人员伤亡和直接经济损失。

1.人员伤亡情况。

( 1 ) 伤者瞿** ， 男 ，50 岁 ， 土家族 ， 户籍住址： 重庆市酉 阳县。事故车辆驾驶人 ， 事故中左侧肋骨骨折、左肺挫伤、左侧 血气胸，2022 年 8 月 14 日在重庆黔江中心医院手术医治后出院。

( 2 ) 死者杨** ， 女 ，49 岁 ， 土家族 ， 户籍地址： 重庆市酉 阳县 ， 事故车辆搭乘人。

( 3 ) 死者陈** ， 男 ，51 岁 ， 土家族 ， 户籍地址： 重庆市酉 阳县 ， 事故车辆搭乘人 (货物搬运工人) 。

( 4 ) 死者李** ， 男 ，59 岁 ， 汉族 ， 户籍地址： 湖南省邵东 市 ，事故车辆搭乘人 (货物搬运工人) 。

2.直接经济损失情况。

暂无法统计 ， 目前相关赔偿事宜已启动民事诉讼程序。

( 八 ) 事故道路情况。

事故现场位于酉阳县省道 S522 线 298km+930m 处，海拔高度 566.8m ，道路呈东西走向 ， 东往酉阳县城方向 ， 西往铜鼓集镇方 向 ，事发路段为长下坡+弯道 (事发地上游方连续下坡 ，长约 4.3 km) ， 事发点弯道半径为 125m ，坡度 5.24% ；道路全宽 7. 1m ， 沥青路面，限速 60km/h；道路施划有中心黄色实线、白色边缘线； 临坎一侧设有金属波型安全防护栏 ，路面无影响通行的障碍物； 上游方向连续下坡路段 ，设有多处连续弯道提示等标志。

该事故路段前身系酉阳县省道 S304 线 ， 于 2016 年全路段翻

修竣工 ，2020 年该路段重新命名为酉阳省道 S522 线 ，起始点为 酉阳县浪坪乡交界 ( 209.069km) ，止点为酉阳酉水河交界 ( 398. 693km) ，区间里程为 189.624km，途经酉阳县苍岭、天馆、丁市、 铜鼓、涂市、麻旺镇。事发路段近三年未发生死亡交通事故。

二、事故应急处置和评估情况

( 一 ) 事故信息接报及响应情况。

16 时 07 分许，酉阳县公安局指挥中心接群众何**报警称“在

酉阳县铜鼓牌坊路段发生一起货车单车侧翻事故 ，伤势不详。”

16 时 50 许，酉阳县公安局党委委员、交巡警大队长及民警 2 0 余人相继赶赴现场 ， 组织指挥开展现场秩序维护、现场救援等 工作。

17 时 20 分 ， 酉阳县县领导接报后 ， 带领公安、应急 、卫生 部门相关人员赶赴事故现场 ，指挥、参加应急处置工作。

( 二 ) 事故现场应急处置情况。

16 时 11 分许 ， 辖区铜鼓派出所民警到达现场 ， 开展前期救 援、勘查工作。

16 时 30 分许，120 救护车到达现场，对伤者瞿、陈、李 进行急救，随后送往酉阳县人民医院救治，后因伤势过重，陈 和李经抢救无效于当 日死亡。

18 时 10 分，经医生现场确认被卡车内乘坐人杨**当场死亡， 殡葬机构随后将其遗体送至酉阳县殡葬馆。

23 时 30 分许 ， 事故现场勘查处置完毕 ， 事故车辆拖移 ， 现

场撤除 ， 恢复交通。

( 三 ) 医疗救治和善后情况。

事故现场救援结束后 ， 酉阳县人民政府成立了事故善后处置

组 ，由铜鼓镇政府牵头，交巡警大队、其他有关部门和单位参与， 采取“ 一对一 ”方式接待安抚死者家属 ，妥善处理善后事宜。20

22 年 7 月 15 日 ，3 名死者遗体火化 ，善后事宜处置完毕。

( 四 ) 事故应急处置评估。

事故发生后 ，地方人民政府和相关职能部门第一 时间接到事 故信息后及时响应 ， 应急处置工作有序开展 ， 责任落实到位。

三、事故原因分析

事故直接原因是： 渝 BZ5588 号重型仓栅式货车驾驶人驾驶 不符合安全技术条件车辆上路行驶 ，长下坡路段操作不当。

( 一 ) 直接原因分析。

经《重庆市酉阳县公安局交巡警支队道路交通事故认定书》 (第 504200120220000119 号 ) 认定：

驾驶人瞿 ， 驾驶整车制动效能降低的不符合安全技术条件 标准的“带病”车上路行驶 ，行驶到事发长下坡路段时因驾驶过 程中操作不当 ，在长时间制动过程中第 3 、第 4 轴右侧制动器出 现制动热衰退现象 ， 导致车速失控 ，在采取应急制动措施时第 4 轴驻车制动室推杆顶穿气室皮膜，造成第 4 轴行车制动完全失效， 最终在下坡弯道处导致驶出右侧路外发生翻坠事故。且瞿驾车 时 ， 驾驶室核载 2 人 ， 实载4 人的超员违法行为 ，增大了事故损

害后果 ， 瞿**承担事故的全部责任。

杨 、 陈 、李**3 人没有导致此次事故发生的过错行为， 不承担事故责任。

( 二 ) 事故相关检验、鉴定情况。

1.《重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书》 (渝安心鉴

〔 2022 〕车检鉴宇第 1432 号 ) 证实：渝 BZ5588 号重型仓栅式货 车事发时传动、转向系统性能有效； 行驶系统不符合 GB7258-2 017 《机动车运行安全技术条件》 的规定 ， 制动系统在事发初始 阶段整车制动效能降低。鉴定查明： 在长时问制动过程中第三、 四轴右侧制动器出现制动热衰退现象； 在采取应急制动措施时 ， 第四轴驻车制动气室推杆顶穿气室皮膜 ，造成第四轴行车制动完 全失效。

2.《重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书》 (渝安心鉴 〔 2022 〕痕综鉴字第 513 号 ) 证实： 渝 BZ5588 号重型仓栅式货 车的行驶状态符合其制动系统在制动效能降低的状态下 ， 由于第 三、 四轴右侧制动器的制动热衰退现象进一步降低制动效能及第 四轴驻车制动室推杆顶穿气室皮膜造成第四轴行车制动完全失

效 ，从而导致货车在行驶至事故现场的过程中车辆行驶速度逐步 提升 ， 无法通过制动减速。

事发形态符合渝 BZ5588 号重型仓栅式货车在装载货物状态 下质心提高、车速较快状态下左转弯及现场 (酉阳县城往铜鼓镇 方向) 为下坡 3 度的客观条件下 ， 共同导致渝 BZ5588 号重型仓

栅式货车冲出酉阳县城往铜鼓镇方向一侧边护栏后发生翻坠。 3.《重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书》 (渝安心鉴

〔 2022 〕车速鉴字第 485 号 ) 证实：事发前渝 BZ5588 号重型仓 栅式货车行驶经过铜鼓镇铜鼓村西垄路与铜李路路口至铜鼓镇铜 鼓村西龚路与红井路路 口 (事发地点后方) 之间的平均行驶速度 为 33km/h 。事发时渝 BZ5588 号重型仓栅式货车的行驶速度应为 77km/h。

4.《重庆市西阳县公安局物证鉴定室鉴定书》 ( 酉阳公鉴病

〔 2022 〕30 号、31 号、32 号 ) 证实： 陈系颅脑损伤死亡；杨 系胸腹部开放性损伤死亡； 李系胸腹部闭合性损伤死亡。

5.《重庆市公安局物证鉴定中心检验报告》 (渝公鉴 ( 乙醇) 〔 2022 〕34833 号 ) 证实:送检的瞿**血液中未检出乙醇。

( 三 ) 间接原因分析。

重庆锦延汽车运输有限公司安全生产主体责任落实不到位， 对本次事故负有责任 ， 主要表现为：

1.对车辆驾驶人员的安全生产教育培训流于形式 ， 没有完善 相应制度保证驾驶人员具备必要的安全生产知识。

2.未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度 ，采取技术 、 管理措施 ，及时发现并消除事故货运车辆制动效能降低的安全隐 患。

3.其主要负责人未严格落实隐患排查治理双重预防工作机

制 ，督促、检查本单位的安全生产工作 ，及时消除生产安全事故

隐患。

( 四 ) 有关监管部门存在的主要问题。

1.綦江区道路运输事务中心。承担道路运输管理相关辅助性、 事务性、技术性等具体工作 ，督促指导辖区企业落实安全生产主 体责任、落实各项安全工作措施。调查发现 ，该中心货运科未能 采取有效措施督促指导重庆锦延汽车运输有限公司等道路运输企 业加强从业人员规范驾驶教育培训 ，对注册登记在本辖区但在外 运行的道路运输车辆安全风险研判不足 ，未制定有效措施督促企 业加强该类车辆管理。

2.綦江区交通运输综合行政执法支队。负责辖区交通运输领 域的监督管理工作。2022 年 3 月 9 日、2022 年 5 月 26 日对重庆 锦延汽车运输有限公司开展执法检查 ，先后发现该公司存在“未 按照规定的周期和频次进行车辆综合性能检测”和“技术等级评 定、不按规定维护运输车辆”等违法违规行为 ， 并先后两次对该 公司的违法违规行为作出各处 1000 元罚款的行政处罚。调查发 现 ，该支队在对该企业的两次行政处罚当中均按最低处罚标准实 施行政处罚 ，未采取有效措施督促企业按规定对公司车辆进行维 护保养。

3.酉阳县公安局交巡警大队。负责酉阳县交通安全管理工作。 调查发现 ， 酉阳县交巡警大队在警务机制改革后 ，将涉及省县道 的交通安全管理工作交由中心所负责 ， 乡村道路由所属辖区派出 所负责 ，省县道涉及范围广且分散 ， 中心所警力配置与实际业务

工作量不匹配 ，基层警力短缺导致执法力度减弱。

4.酉阳县公安局铜鼓派出所 。负责酉阳县铜鼓镇、板桥乡、 涂市镇等 5 个乡镇省道、县道交通安全管理工作，其中包含 S522 线的交通安全管理。调查发现 ，该派出所未有效利用风险研判结 果，针对辖区 S522 线长下坡且弯道多、事故易发的安全风险，采 取有效措施对事故高发区域进行风险防控。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

( 一 ) 建议追究刑事责任人员。

瞿 ， 渝 BZ5588 号重型仓栅式货车驾驶人 ， 驾驶安全机械 性能不符合技术标准的机动车上道路行驶 ，且行驶过程中操作不 当导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全 法》第二十一条之规定 ， 负全部责任 ，根据《中华人民共和国刑 法》第一百三十三条之规定 ， 驾驶人瞿犯交通肇事罪 ，被判处 有期徒刑四年一个月 ， 目前正在服刑中。

( 二 ) 建议进行追责问责处理人员。

1.欧** ，綦江区道路运输事务中心 ，分管货运行业管理的事 务工作 ，督促货运科指导企业落实主体责任工作存在不足 ，建议 由綦江区交通局纪委对其批评教育。

2. 陈*，綦江区道路运输事务中心货运管理科，对辖区货运企 业督促指导中未能采取有效措施加强企业对从业人员规范驾驶教 育培训工作 ，对注册登记在本辖区但在外运行的道路运输车辆安 全风险研判不足 ，未制定有效措施督促企业加强该类车辆管理。

建议由綦江区交通局纪委给予其诫勉。

3.周** ，綦江区交通运输综合行政执法支队 ，分管公路执法 大队 ，督促公路执法大队严格执法工作中存在不足。建议綦江区 交通局对其提醒谈话。

4.张* ，綦江区交通运输综合行政执法支队公路执法大队 ， 2022年先后2次对事故企业实施的行政处罚中均按最低处罚标准 实施行政处罚 ，未达到执法的震慑作用 ，未采取有效措施督促企 业按规定对公司车辆进行维护保养。建议其向綦江区交通局作书 面检查。

5.刘** ， 酉阳县公安局铜鼓派出所副所长 ，对辖区交通秩序 维护、交通违法行为查处不力 ，建议由酉阳县公安局纪委对其批 评教育。

6.赵** ， 酉阳县公安局交巡警大队副大队长 ，联系指导铜鼓 派出所交通安全管理工作不到位 ，建议其向酉阳县公安局作书面 检查。

( 三 ) 建议给予行政处罚单位和个人。

1.重庆锦延汽车运输有限公司 ，作为生产经营单位 ， 一是对 驾驶人安全教育培训不到位 ，未按要求对驾驶人瞿**进行安全教 育培训 ，未能督促驾驶人确保安全驾驶； 二是没有严格落实生产 安全事故隐患排查治理制度 ，采取技术、管理措施 ，及时发现并 消除渝 BZ5588 重型仓栅式货车存在不符合安全技术标准要求的 安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十

八条第一款和第四款、第四十一条第一款和第二款的规定 ，对本 次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一 十四条第一款第二项的规定 ，建议酉阳县应急局给予其人民币 120 万元罚款的行政处罚，同时针对渝 BZ5588 号重型仓栅式货车 GPS 动态监控存在GPS 轨迹数据不完整情况，企业未及时督促车 辆驾驶员进行核查处理的问题 ， 鉴于与本次事故的发生无直接因

果关系 ，建议綦江区交通局依法处理。

2.左，男，群众 ，重庆锦延汽车运输有限公司法定代表人， 安全生产第一责任人 ， 没有严格落实隐患排查治理双重预防工作 机制 ，督促、检查本单位的安全生产工作 ，及时消除生产安全事 故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一 条第一项、第五项的规定 ，对事故发生负有责任。依据《中华人 民共和国安全生产法》第九十五条第二项的规定 ，建议酉阳县应 急局给予左处上一年年收入 60%即人民币 2.1 万元罚款的行政 处罚。

( 四 ) 责成相关部门做出检查。

1.建议责成綦江区道路运输事务中心向綦江区交通局作书面 检查。

2.建议责成綦江区交通运输综合行政执法支队向綦江区交通 局作书面检查。

3.建议责成酉阳县公安局铜鼓派出所向酉阳县公安局作书面 检查。

4.建议责成酉阳县公安局交巡警大队向酉阳县公安局作书面 检查。

五、事故整改和防范措施

( 一 ) 酉阳县政府。

酉阳县幅员面积较大 ，县内各级道路弯多且长 ，近年来道路 交通事故频发 ，道路交通安全形势严峻。建议酉阳县政府进一步 加强全县道路交通安全形势研判，加强对各相关部门的督促指导， 明确任务分工 ，督促工作措施落实。要加快推动事故路段改道整 治，着力解决该路段坡度大、车流量大，过境车辆多等安全隐患， 有效预防和减少道路交通事故发生。

( 二 ) 綦江区交通局。

事故反映出货运车辆安全维护保养不到位 ， 车辆安全隐患突 出。建议綦江区交通局进一步加强宣传提示 ，充分利用各类行政 管理、服务平台载体，提醒运输企业或车主按期维护和检测车辆， 保证车辆技术状况良好 ，从源头杜绝带病车上路所存在的交通安 全隐患。 同时要进一步提升行业信息化管理水平及时发现车辆安 全维护过程中出现的各类问题 ，督促企业落实整改。

( 三 ) 酉阳县公安局。

建议重庆市酉阳县公安局要强化基层警务力量配置 ，加强对 过境货运车辆的流量分析研判、安全宣传提示 ，加强巡逻管控力 度 ， 强化路检路查 ，加大对超速、超载、疲劳驾驶等严重违法行 为的查处力度。要进一步督促下属大队严格落实调度通知等工作

要求 ，确保工作取得实效。

( 四 ) 铜鼓镇政府。

建议铜鼓镇政府进 一 步加强辖区内所管道路的隐患排查治 理工作 ，及时发现并治理道路交通安全隐患。要进一步重视重点 突出隐患治理的及时性 ， 强化道路交通安全风险研判聚焦道路交 通事故多发频发关键路段 ， 落实各项道路交通安全防范措施 ，切 实保障人民群众生命财产安全。

重庆市政府事故调查组 2023 年 3 月 30 日